WebShop
Wellness/Beauty
Huidverbetering
Massage
Plan Afspraak
Afsluiten Abonnement
Cursussen
Persoonlijke Groei
Persoonlijke Ontwikkeling
Individuele Begeleiding
Plan Afspraak
Sport
Beweging
Sportrooster
Plan Afspraak
Volwassenenfonds
Suppletie
Voedingssupplementen
Afsluiten Abonnement
Plan Afspraak
Blog
Over ADLC
Missie en Visie
Meet Angélique
Het Team
Contact
Locaties
ADLC WebApp
Registreren
|
Inloggen
X
WebShop
Wellness/Beauty
Huidverbetering
Massage
Plan Afspraak
Afsluiten Abonnement
Cursussen
Persoonlijke Groei
Persoonlijke Ontwikkeling
Individuele Begeleiding
Plan Afspraak
Sport
Beweging
Sportrooster
Plan Afspraak
Volwassenenfonds
Suppletie
Voedingssupplementen
Afsluiten Abonnement
Plan Afspraak
Blog
Over ADLC
Missie en Visie
Meet Angélique
Het Team
Contact
Locaties
ADLC WebApp
Aanmeldingsformulier
MFG CHALLENGE
Contactgegevens
Geslacht:
*
Man
Vrouw
Voornaam:
*
Achternaam:
*
Straatnaam:
*
Huisnummer, inclusief toevoegingen:
*
Woonplaats:
*
Telefoon:
*
E-mail adres:
*
Persoonlijke data
Geboortedatum:
*
Gewicht [kg]:
*
Lengte [cm]:
*
Relatie
Heb je een relatie?:
*
Ja
Nee
Hoeveel kinderen heb je?:
*
Wat is de leeftijd van je kind(eren):
Werk
Beroep:
*
Aantal uren werk per week:
*
Motivatie
Waarom geef jij je op voor ADLC Challenge?:
*
Omschrijf uitvoerig jouw huidige situatie:
*
Valkuilen:
*
Moelijke momenten:
*
Eerdere pogingen tot afvallen ondernomen?:
*
Ja
Nee
Resultaat afvallen:
*
Ondersteuning:
*
Doelstelling:
*
Gewoonten
Rook je?:
*
Drink je?:
*
Medisch
Komt Obesitas in je familie voor?:
*
Ja
Nee
Specialistische behandeling:
*
Medicijnen gebruik:
*
Allergieën / intoleranties:
*
Gezondheidsklachten (vroeger):
*
Gezondheidsklachten (nu):
*
Bariatrische chirurgie:
*
Foto uploads
Totaal foto:
*
Close-up foto:
*
Bevestiging
18 Jaar of ouder?:
*
Hierbij verklaar ik, dat ik tenminste 18 jaar ben.
Verantwoordelijkheid:
*
Hierbij verklaar ik, dat ik deelneem aan de MFG Challenge onder mijn eigen verantwoordelijkheid.
Mijn identiteit:
*
Hierbij verklaar ik, dat mijn identiteitsgegevens correct zijn ingevuld.
Toestemming tot verwerking, registratie en publicatie van verstrekte informatie:
*
Hierbij geef ik ADLC toestemming mijn persoonsgegevens te verwerken en te registreren, en tevens over het verloop van mijn vorderingen t.b.v. marketingdoeleinden te communiceren en te publiceren.
Financiële bijdrage:
*
Ja, ik ben bereid een financiële bijdrage te leveren aan de 24/7 week en gedurende twaalf maanden voor het beweegprogramma een maandelijkse contributie te betalen.
Interesse in alternatief programma:
Ja, ik ben geïnteresseerd in een alternatief programma (MFG CHALLENGE abonnement) met hetzelfde doel, indien ik niet word geselecteerd.